Хромозомни аномалии, скрининг за хромозомни аномалии, синдром на Даун

Човешкото тяло е изградено от различни видове тъкани, които групирани по определен начин изграждат отделните органи, а те от своя страна в зависимост от функциите, които извършват се обединяват в различни системи от органи. Тъканите в човешкия организъм са: съединителна, епителна, нервна и мускулна. На външен вид човешкото тяло се състои от глава, врат, туловище (включващо гръден кош, коремна и тазова област), ръце и крака. Мъжете и жените се различават по външните си полови органи и по местата, където се струпва мазнина.

Тъканите в човешкият организъм са изградени от микроскопични клетки, които се състоят от ограничени с мембрана цитоплазма и ядро.

Всички клетки произлизат от клетката (зигота), която се образува при сливането на сперматозоид и яйцеклетка в маточната тръба на жената около 14 дни след датата на идването на менструацията. В клетъчното ядро се намира наследственият материал (гените), които са групирани в 23 чифта хромозоми (46) като 23 произлизат от сперматозоида (съотв. Бащата), а другите 23 от яйцеклетката (съотв. Майката).   

Генът химически е участък от дезоксирибонуклеиновата киселина (ДНК) с определена нуклеотидна последователност, която носи информация за изграждането на една или повече полипептидни вериги (ППВ) (протеин, белтък). Генът е най-малката функционална единица за наследственост.

Хромозомите  се описват с номера от 1ва до 22ра (еднакви при мъже и жени), а половите хромозоми са Х-хромозома и Y-хромозома.  Всички яйцеклетки носят в ядрата си 22 соматични хромозоми и една Х-хромозома, а сперматозоидите 22 соматични и Х-хромозома или Y-хромозома.  При оплождането се сливат сперматозоид с яйцеклетка като образуваната клетка се нарича зигота. Зиготата е с 2х23 хромозоми, съотв.  46ХХ-женски пол или 46 ХY- мъжки пол. Всички клетки в човешкият организъм независимо от тъканите и органите съдържат в ядрата си еднакъв генетичен материал или еднакви хромозоми и гени. Това кои гени ще са активни и как ще функционира всяка една клетка за да изгради и да функционира съответната тъкан се определя от сложни регулаторни механизми.

Хромозомните аномалии са състояния, при които в ядрото на клетката има неправилен брой хромозоми или правилен брой, но такива  с  дефектна структура.

Най-честата хромозомна аномалия е синдрома на Даун.

Скрининг - масово приложимо изследване, при което в резултат най-често не се получава диагноза, а се очертават групи на висок и нисък риск, като при групите с висок риск се налага извършването на диагностично изследване.

Примери:

Скринингово изследване	Диагностично изследване
Цитонамазка	Биопсия и хистологично изследване
Ехографски и биохимичен скрининг на хромозомни аномалии	Хорионбиопсия, амниоцентеза
Рутинно наблюдение на бременност в женска консултация
Изследване на новородените за вроден хипотиреоидизъм и галактоземия

 

Сидром на Даун

При този синдром вместо нормалните две 21ви хромозоми има една допълнителна такава (тризомия 21). 

Родените деца с този синдром често са с различно изрзен по тежест интелектуален дефицит и други нарушения в нервно психическото развитие. Често имат една или друга комбинация от дефекти по органите в тялото си като аномалия на сърцето, специфичен външен вид (коси цепки на очите, недоразвита носна кост, по-малък обем на черепа, къси раменни и бедрени кости , сравнително по-малко разстояние между очните ябълки, уголемено разстояние между първия и втория пръст на крака, увеличаване на бъбречните легенчета, чревна непроходимост , увеличено количество на околоплодната течност, задържане на течности в областта на тила), променени концентрации и съотношения на образуваните от плацентата хормони (PAPP-A, hCG, E3, AFP, PLGF).

Има много признаци и симптоми, които особено при комбинация един с друг могат да означават наличие на Тризомия 21 у нероденото – те могат да се потвърдят при изследване на кръвта или ултразвук. При нито едно бебе със синдром на Даун не са открити всички тези признаци. При повечето бебета пренатално се откриват около 1 до 3 симптома, а при някои не се откриват никакви симптоми, на базата на които категорично да се определи диагноза. Повечето от тези особености се откриват изключително трудно преди да се е родило бебето, за да може да им се отдаде значение.

Никой от тези симптоми не е достатъчен, за да се диагностицира синдром на Даун, дори и да се открият повече признаци едновременно – увеличава се вероятността за наличие на синдром на Даун. Еднозначна диагноза може да се постави само след хромозомни изследвания – амниоцентеза или биопсия, рядко чрез пункция в плацентата (кордоцентеза). Трябва да се има предвид, че тези изследвания носят различно висок риск от спонтанен аборт.

Изследване на фетална ДНК в майчината кръв

Изследователи от Стандфордския университет в Калифорния, САЩ, успяват да отделят свободни фрагменти от ДНК от кръвта на бременна жена и нейния плод, да ги размножат и да ги подредят в обичайните за човека 46 хромозоми.

Оказва се, че ако плодът има синдром на Даун, тогава и количеството на допълнителните хромозомите е по-голямо в майчината кръв.

Това високо съдържание може да се докаже само чрез новите методи за хромозомни изследвания, които доказват Тризомия 21. Дискутира се дали подобни способи в близките години няма да изместят досега използваните инвазивни процедури (амниоцентеза, биопсия на тъканта около плода) или поне да сведат до минимум прилагането им.

След раждането при повечето бебета със синдром на Даун се установява наличие на различни телесни признаци, които могат да бъдат основа за по-ясна прогноза:

• наличие на трета фонтанела (при някои новородени близо до участъците, където черепните кости, все още не са се сраснали, се наблюдава поява на трета фонтанела – по извивката на черепа, между малката и голямата фонтанели)
• извити навън и нагоре клепачи (които придават на окото форма на бадем)
• бели, светлосиви или светложълти петна по външната част на ириса на окото
• малка сърповидна бръчка по вътрешния ъгъл на окото ([Epicanthic fold]])
• съединяване на линията на сърцето и главата в една дълбока бразда на дланта (при 75 на 100 от децата /виж тук)
• уголемено разстояние между първия и втория пръст на крака
• мускулна хипотония (намаляване мускулното напрежение, повечето бебета имат трудности при сукането, лесно се уморяват, плачат по-малко и са по тихи от останалите деца, които нямат синдром на Даун; по-често изплезват езика си навън)

По време на посещенията ви в женската консултация ще ви бъде предложен т.нар. Биохимичен скрининг (БХС). Това е метод за статистическа оценка на риска да се роди дете с хромозомна болест.

Той бива ранен (между 11-14гс) и късен(14-19гс). Късният биохимичен скрининг открива само 60% от плодовете със синдром на Даун, поради което в съвременните пренатални грижи се предпочита ранният комбиниран скрининг(открива при правилно извършване до 97% от плодовете със синдром на Даун).

Видове скрининг за хромозомни аномалии

По възраст (над 35г)	Установява 30% от бременните със синдром на Даун.
Възраст и измерване на нухална транслуценция	Установява 75% от бременните със синдром на Даун.
Възраст, измерване на нухална транслуценция и изследване на плацентарни хормони (hCG и PAPP-A) и оценка на носна кост, трикуспидална клапа и дуктус венозус	Установява 95% от бременните със синдром на Даун.

Изследването представлява оценка на риска да се роди дете със синдром на Даун. Специален софтуер комбинира статистическия риск от:

1. възрастта на бременната жена (рискът ит повечето хромозомни болести нараства с напредването на възрастта).
2. ехографски измерените показатели на плода (CRL- дължина на плода, NT- нухална транслуценция, NB- носна кост, TV- регургитация на трикуспидалната клапа на сърцето, DV- оценка на кръвотока през ductus venosus, сърдечна честота на плода)
3. нивата на два хормона произвеждани от плацентата на майката (PAPP-A и hCG).

В голяма част от лабораториите дават и биохимичен риск, който реално не съществува, защото няма нито едно проучване което да валидизира този риск, пък и той не е краен! Това означава, че ние не трябва да му обръщане никакво внимание!

Комбинирания скрининг, когато е взета коректна история на бременната, ехографията се извършен от сертифициран специалист, кръвното изследване се извърши от лаборатория със съответната техника, която минава през регулярен контрол за качество, тогава имаме 90-95% достоверност на резултата за синдром на Даун и 5% фалшиво положителна честота. Т.е. от 100 бебета със синдром на Даун ние ще открием 90-95, а на всеки 5 жени от 100 ще кажем, че имат висок риск без бебето да е засегнато.

Късния скрининг по начина, по който се прави в България, при същите от гореизброените условия ще получим достоверност на резултата 50-60% с фалшиво позитивна честота до 20%. Късния скрининг е много по-неточен тест от комбинирания ранен и след него се извършват най-много ненужни амниоцентези!

Късен скрининг за синдром на Даун се прави само, когато е пропуснат комбинирания скрининг.

При получаване на висок риск от комбинирания скрининг НИКОГА не се прави късен скрининг! Има други методи, с които се продължава до получаване на задоволителен резултат.

Резултати от БХС

Има различни протоколи за поведение. В нашият център се придържаме към следното поведение:

1. Висок риск: >1/100

• Необходимо е да се извърши диагностично изследване (биопсия на хорион или амниоцентеза). Трябва да се има предвид, че диагностичните изследвания имат риск(<1%) от спонтанен аборт след процедурата, независимо от резултата.
• Родителите могат да откажат изследването след като са консултирани за рисковете от процедурата и получат информация за това какво е да се отглежда дете с хромозомна аномалия.
• Консултират се родителите за взимане на информирано решение за ползата, необходимостта и рисковете от допълнителни изследвания и за възможните алтернативи.

2. Междинен риск: 1/101-1/1000

• Препоръчително е да се направи т.нар. NIPT/NIPS. Чрез една относитено нова, но на този етап и скъпа технология се изолира ДНК на плода от кръвта на майката и се оценя с вероятност около 98% наличието на хромозомна аномалия.
• Детайлна ехография в 17-19гс и 20-24гс, с която се търсят ехграфски признаци (маркери) за хромозомна болест.
• Оценят се индивидуланите (лабораторни и ехографски) резултати довели до този риск.
• Консултират се родителите за взимане на информирано решение за ползата, необходимостта и рисковете от допълнителни изследвания и за възможните алтернативи.

3. Нисък риск: <1/1000

• Консултират се родителите за взимане на информирано решение за ползата, необходимостта и рисковете от допълнителни изследвания и за възможните алтернативи.
• Прпоръчва се извършването на специализирано ехографско изследване (фетална морфология, фетална анатомия, 4D) в 20-24гс и 30-32гс.

 

Ехографската част на изследването и оценката на риска могат да се извършат:

• В нашият център. Цената е 60лв. Оценката на риска се извършва със софтуер Astraia. Софтуерът е лицензиран от Фондацията по фетална медицина/ FMF (организацията, която създава и разпространява БХС в световен мащаб) – com. Апаратът (Aloka Prosound alpha 7), на който се извършва ехграфското измерване на показателите е от висок клас. Д-р Иванов е сертифициран за извършването на тези измервания от FMF и подлежи на ежегоден одит (може да се направи справка на сайта на фондацията).
• Лабораторната част на скрининга може да се извърши в 1 от двете официални лаборатории в България. Това са:

1. Националната генетична лаборатория София. Там изследването на кръвта периодично се поема по програма на Министерство на здравеопазването и е безплатно за пациентите. В един момент финансирането по тези програми се изчерпва и съотв. Изследването става платено- около 40лв.
2. МЦ Св.Петка София. Центърът е частен и лицензиран от Цената е 60лв. за стандартният скрининг за хромозомни аномалии и 90лв. ако се изследва допълнително PLGF (плацентарен растежен фактор) за оценка на риска от развитие на прееклампсия и плацентарна недостатъчност.
3. Вземането на кръв, центрофугирането и и транспортирането се организира от МЦ Селена Стара Загора.

 

Нухална транслуценция

 

 

Носна кост

 

 

 Трикуспидална клапа

 

 

Дуктус венозус

 

 

 Доплер на маточните артерии