ХРОМОЗОМНИ АНОМАЛИИ, СКРИНИНГ ЗА ХРОМОЗОМНИ АНОМАЛИИ, СИНДРОМ НА ДАУН

Човешкото тяло е изградено от различни видове тъкани, които групирани по определен начин изграждат отделните органи, а те от своя страна в зависимост от функциите, които извършват се обединяват в различни системи от органи. Тъканите в човешкия организъм са: съединителна, епителна, нервна и мускулна. На външен вид човешкото тяло се състои от глава, врат, туловище (включващо гръден кош, коремна и тазова област), ръце и крака.  Тъканите в човешкият организъм са изградени от микроскопични клетки, които се състоят от ограничени с мембрана цитоплазма и ядро. Всички клетки произлизат от клетката (зигота), която се образува при сливането на сперматозоид и яйцеклетка в маточната тръба на жената около 14 дни след датата на идването на менструацията. В клетъчното ядро се намира наследственият материал (гените), които са групирани в 23 чифта хромозоми (46) като 23 произлизат от сперматозоида (съотв. Бащата), а другите 23 от яйцеклетката (съотв. Майката).  

Генът химически е участък от дезоксирибонуклеиновата киселина (ДНК) с определена нуклеотидна последователност, която носи информация за изграждането на една или повече полипептидни вериги (ППВ) (протеин, белтък). Генът е най-малката функционална единица за наследственост.

Хромозомите  се описват с номера от 1ва до 22ра (еднакви при мъже и жени), а половите хромозоми са Х-хромозома и Y-хромозома.  Всички яйцеклетки носят в ядрата си 22 соматични хромозоми и една Х-хромозома, а сперматозоидите 22 соматични и Х-хромозома или Y-хромозома.  При оплождането се сливат сперматозоид с яйцеклетка като образуваната клетка се нарича зигота. Зиготата е с 2х23 хромозоми, съотв.  46ХХ-женски пол или 46 ХY- мъжки пол. Всички клетки в човешкият организъм независимо от тъканите и органите съдържат в ядрата си еднакъв генетичен материал или еднакви хромозоми и гени. Това кои гени ще са активни и как ще функционира всяка една клетка за да изгради и да функционира съответната тъкан се определя от сложни регулаторни механизми. Хромозомните аномалии са състояния, при които в ядрото на клетката има неправилен брой хромозоми или правилен брой, но такива  с  дефектна структура. Най-честата хромозомна аномалия е синдрома на Даун.

Скрининг - масово приложимо изследване, при което в резултат най-често не се получава диагноза, а се очертават групи на висок и нисък риск, като при групите с висок риск се налага извършването на диагностично изследване.

Примери:

Скринингово изследване	Диагностично изследване
Цитонамазка	Биопсия и хистологично изследване
Ехографски и биохимичен скрининг на хромозомни аномалии	Хорионбиопсия, амниоцентеза
Рутинно наблюдение на бременност в женска консултация
Изследване на новородените за вроден хипотиреоидизъм и галактоземия

 

Сидром на Даун

При този синдром вместо нормалните две 21ви хромозоми има една допълнителна такава (тризомия 21).  Родените деца с този синдром често са с различно изрзен по тежест интелектуален дефицит и други нарушения в нервно психическото развитие. Често имат една или друга комбинация от дефекти по органите в тялото си като аномалия на сърцето, специфичен външен вид (коси цепки на очите, недоразвита носна кост, по-малък обем на черепа, къси раменни и бедрени кости , сравнително по-малко разстояние между очните ябълки, уголемено разстояние между първия и втория пръст на крака, увеличаване на бъбречните легенчета, чревна непроходимост , увеличено количество на околоплодната течност, задържане на течности в областта на тила), променени концентрации и съотношения на образуваните от плацентата хормони (PAPP-A, hCG, E3, AFP, PLGF). Има много признаци и симптоми, които особено при комбинация един с друг могат да означават наличие на Тризомия 21– те могат да се потвърдят при изследване на кръвта или ултразвук. При нито едно бебе със синдром на Даун не са открити всички тези признаци. При повечето бебета пренатално се откриват около 1 до 3 симптома, а при някои не се откриват никакви симптоми, на базата на които категорично да се определи диагноза. Повечето от тези особености се откриват изключително трудно преди да се е родило бебето, за да може да им се отдаде значение. Никой от тези симптоми не е достатъчен, за да се диагностицира синдром на Даун, дори и да се открият повече признаци едновременно – увеличава се вероятността за наличие на синдром на Даун. Еднозначна диагноза може да се постави само след хромозомни изследвания – амниоцентеза или биопсия, рядко чрез пункция в плацентата (кордоцентеза). Трябва да се има предвид, че тези изследвания носят различно висок риск от спонтанен аборт.

Изследване на фетална ДНК в майчината кръв открива 99% от бременностите със синдром на ДАУН при под 1% фалшиво положителни резултати.

Изследователи от Стандфордския университет в Калифорния, САЩ, успяват да отделят свободни фрагменти от ДНК от кръвта на бременна жена и нейния плод, да ги размножат и да ги подредят в обичайните за човека 46 хромозоми. Оказва се, че ако плодът има синдром на Даун, тогава и количеството на допълнителните хромозомите е по-голямо в майчината кръв. Това високо съдържание може да се докаже само чрез новите методи за хромозомни изследвания, които доказват Тризомия 21 .

По време на посещенията ви в женската консултация ще ви бъде предложен т.нар. Биохимичен скрининг (БХС). Това е метод за статистическа оценка на риска да се роди дете с хромозомна болест. Той бива ранен (между 11-14гс) и късен(14-19гс). Късният биохимичен скрининг открива само 60% от плодовете със синдром на Даун, поради което в съвременните пренатални грижи се предпочита ранният комбиниран скрининг(открива при правилно извършване до 97% от плодовете със синдром на Даун) при 3% фалшиво положителни резултати.

Изследването представлява оценка на риска да се роди дете със синдром на Даун. Специален софтуер комбинира статистическия риск от:

1. възрастта на бременната жена (рискът ит повечето хромозомни болести нараства с напредването на възрастта)
2. ехографски измерените показатели на плода (CRL- дължина на плода, NT- нухална транслуценция, NB- носна кост, TV- регургитация на трикуспидалната клапа на сърцето, DV- оценка на кръвотока през ductus venosus, сърдечна честота на плода)
3. нивата на два хормона произвеждани от плацентата на майката (PAPP-A и hCG).

Резултати от БХС. Има различни протоколи за поведение. В нашият център се придържаме към следното поведение:

1. Висок риск: >1/100

• Необходимо е да се извърши диагностично изследване (биопсия на хорион или амниоцентеза). Трябва да се има предвид, че диагностичните изследвания имат риск(<1%) от спонтанен аборт след процедурата, независимо от резултата.
• Родителите могат да откажат изследването след като са консултирани за рисковете от процедурата и получат информация за това какво е да се отглежда дете с хромозомна аномалия.
• Консултират се родителите за взимане на информирано решение за ползата, необходимостта и рисковете от допълнителни изследвания и за възможните алтернативи.

 

2. Междинен риск: 1/101-1/1000

• Препоръчително е да се направи т.нар. NIPT/NIPS. Чрез една относитено нова, но на този етап и скъпа технология се изолира ДНК на плода от кръвта на майката и се оценя с вероятност около 98% наличието на хромозомна аномалия.
• Детайлна ехография в 17-19гс и 20-24гс, с която се търсят ехграфски признаци (маркери) за хромозомна болест.
• Оценят се индивидуланите (лабораторни и ехографски) резултати довели до този риск.
• Консултират се родителите за взимане на информирано решение за ползата, необходимостта и рисковете от допълнителни изследвания и за възможните алтернативи.

3. Нисък риск: <1/1000

• Консултират се родителите за взимане на информирано решение за ползата, необходимостта и рисковете от допълнителни изследвания и за възможните алтернативи.
• Прпоръчва се извършването на специализирано ехографско изследване (фетална морфология, фетална анатомия, 4D) в 20-24гс и 30-32гс.

 

Ултразвуков скрининг за прееклампсия, интраутеринна ретардация на плода

Определя се индивидуалния риск, като се използва специализиран софтуер, който комбинира статистическият риск от майчини характеристики,  доплер на маточните артерии, хормони на бременността (PLGF, s-FLT1), стойности на средното артериално налягане в първи триместър на бременността и при необходимост в по-късните срокове.

Ехографската част на изследването и оценката на риска могат да се извършат:

 

• В нашият център. Цената е 80лв./за близнаци 100 лв./ Оценката на риска се извършва със софтуер Astraia. Софтуерът е лицензиран от Фондацията по фетална медицина/ FMF (организацията, която създава и разпространява БХС в световен мащаб) – fetalmedicine.com. Апаратът (GE Voluson E8), на който се извършва ехграфското измерване на показателите е от висок клас. Д-р Иванов е сертифициран за извършването на тези измервания от FMF и подлежи на ежегоден одит (може да се направи справка на сайта на фондацията).
• Лабораторната част на скрининга може да се извърши в 1 от двете официални лаборатории в България. Това са:

1. Националната генетична лаборатория София – клон Стара Загора Там изследването на кръвта периодично се поема по програма на Министерство на здравеопазването и е безплатно за пациентите. В един момент финансирането по тези програми се изчерпва и съотв. Изследването става платено- около 40лв.
2. .Частна Лаборатория Пловдив – 90 лв/с включена цена -вземане на кръв в МЦ Гален Стара Загора – 15 лв../

Вземането на кръв, центрофугирането и и транспортирането се организира в МЦ Гален  Стара Загора –15 лв.

Нухална транслуценция

 

 

Носна кост

 

 

 Трикуспидална клапа

 

 

Дуктус венозус

 

 

 Доплер на маточните артерии